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Nouvel Horizon Specialiste Du Voyage Et Des Sejours Pour Adultes A Javene 35 Places Restantes 1

Fiche de renseignement individuelle

Étape 1 sur 9

11%
Nom(Nécessaire)
Adresse(Nécessaire)
MM slash JJ slash AAAA
Sexe :(Nécessaire)
Autonomie(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
JJ slash MM slash AAAA

TRAITEMENT MÉDICAL

Une copie de l'ordonnance (moins d'1 mois) doit être jointe avec les piluliers dans la pochette jaune.
Si besoin d'une infirmière une copie devra être envoyée 1 mois avant les départs.

La personne suit-elle un traitement médical :(Nécessaire)
Gère seule sa prise de traitement :(Nécessaire)
Soins infirmiers pendant le séjour(Nécessaire)

Rappel : leur mise en place est assurée par vos soins
Nous fournissons sur demande les adresses des infirmiers et les lieux de séjours.

Fauteuil pour l'hébergement :(Nécessaire)
Fauteuil pour les sorties* :(Nécessaire)
Déambulateur pour l'hébergement :(Nécessaire)
Déambulateur pour les sorties:(Nécessaire)

*Fournir l'ordonnance pour la location du fauteuil ( de confort)

VIE QUOTIDIENNE

Sorties seules autorisées :(Nécessaire)
Se repère seul :(Nécessaire)
Rejoint seul(e) sa chambre :(Nécessaire)
Monte seul(e) les escaliers :(Nécessaire)
Monte seul(e) dans le minibus* :(Nécessaire)
Tendance à se perdre :(Nécessaire)
Tendance à fuguer :(Nécessaire)
Peut se mettre en danger :(Nécessaire)
Se met à l'écart lors des sorties :(Nécessaire)
Gère son budget seul :(Nécessaire)
Peut rester seul à l'hébergement si refus de faire la sortie :(Nécessaire)

*Nous s'assurons pas les soins de nursing (toilette complète)

TOILETTE - HABILLEMENT

Change seul(e) ses vêtements :(Nécessaire)
Cordonne ses vêtements en fonction du temps :(Nécessaire)
S'habille seul(e) :(Nécessaire)
Perdre ses vêtements facilement :(Nécessaire)
Personne énurétique :(Nécessaire)
Personne encoprétique :(Nécessaire)
Si oui, prévoir une alèse + protection.
Pour les femmes réglées, savent-elles gérer le change :(Nécessaire)
Aide à la douche* :(Nécessaire)
Aide au rasage :(Nécessaire)

*Nous n'assurons pas les soins nursing (toilette complète) .

RÉGIME ALIMENTAIRE

Prend du café :(Nécessaire)
Alcool autorisé :(Nécessaire)
Repas mixé(Nécessaire)
Régime alimentaire :(Nécessaire)
Risques de fausses routes :
(En cas de régime alimentaire, joindre l'ordonnance, du protocole médical, Nous ne pouvons pas garantir le respect totale de celui-ci)
Allergie(s) alimentaire(Nécessaire)

TROUBLES DIVERS

Lunettes(Nécessaire)
Allergie(Nécessaire)
Trouble de la parole(Nécessaire)
Épilepsie(Nécessaire)
Trouble de l'ouïe(Nécessaire)
Asthme :(Nécessaire)
Appareil auditif :(Nécessaire)
Alcoolisme :(Nécessaire)
Appareil dentaire :(Nécessaire)
Cardiopathie :(Nécessaire)
Bon marcheur :(Nécessaire)
Se fatigue rapidement :(Nécessaire)

VIE SOCIALE

Vie en couple :(Nécessaire)
Dorment dans la même chambre :
Sommeil
Fait la sieste :(Nécessaire)
Peut dormir dans un lit superposé :(Nécessaire)
il n'y a pas de veilleur de nuit.
Se lève la nuit* :(Nécessaire)
Manifestations agressives :
Agressivité physique :(Nécessaire)
Envers :
Agressivité verbale :(Nécessaire)
Envers :
Difficulté de socialisation :(Nécessaire)
Comportement socail inadapté( manger dans l'assiette des autres, salir les locaux, faire du bruit la nuit ...) :(Nécessaire)
Antécédents d'attouchements ou d'agressions ou d'exhibitions sexuelles ... :(Nécessaire)

Attention, nous vous rappelons que les personnes vivent dans un groupe en collectivité, ce qui entraîne des respects d'horaires et de participation à des activités, Si non respect, un rapatriement sera envisagé aux frais du majeur protégé.

Aptitudes mentales ou physiques :
Activités ou sport déconseillés :(Nécessaire)
Sait lire :(Nécessaire)
Sait écrire :(Nécessaire)
Tabac :(Nécessaire)
Géré par l'équipe :
Agressif si manque de cigarettes :
Prévoir argent de poche en conséquence .
Baignade autorisée :(Nécessaire)
Sait nager :(Nécessaire)
Souhaite faire un cahier des activités faites pendant le séjour :(Nécessaire)

SYNTHÈSE

*Vous pouvez mettre sous pli des instructions pour le personnel médical : (docteur, infirmier ...).

Si cette fiche n'est pas conforme à la personne, un rapatriement sera envisagé aux frais du majeur protégé.
Vous pouvez également mettre plus d'informations sur une feuille à part

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE

MÉDECIN TRAITANT

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Aux Quatre Vents ,
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